摘要：

本文介绍了国际药品供应模式的经验，重点分析了美国药品福利管理模式的成功与不足，并对中国公立医院药品供应改革的难点进行了分析且提出了一些原则性建议。笔者建议国

家应重点考虑建立高效的“慢病药品院外供应体系”，选择部分（约１００种）慢病长期用药分离独立管理，建立省级院外“慢病药福利管理中心”，将“处方中心”“配送中心”“健康中心”三者结合在一起。本文最后提出了对中国医药产业格局总体发展的建议———建设“环形产业链”的重要性与机遇。

关键词：

药品供应模式ＰＢＭ“慢病药品院外供应体系”

中国药品流通产业正在经历一场史无前例的大震荡与大洗牌，有些学者甚至认为，中国现有的１３０００多家药品流通企业只需留下不到１００家，９９％都应被淘汰或合并。进入２０１５年，随着反腐大潮的推进和药品招标制度的日趋严苛，绝大多数流通企业感觉痛入骨髓、茫然失措。

其实，只要我们学习一下世界发达国家的药品产业发展史，就会发现无独有偶，中国今天的难题是很多国家都经历过的。而最终，大多数发达国家殊途同归，形成了以“医院外流通”为绝对主体的产业格局。正所谓长痛不如短痛，我们是否应该拷问一下自己，是否有勇气壮士断腕，牺牲一些短期利益，奋力与公立医院体系脱离，实现中国药品流通产业的凤凰涅槃呢？

本文通过对国内外药品供应模式的研究，提出了一个较大力度的改革建议———“慢病药品院外供应体系”（以下简称“慢药体系”）。这个改革力度较大，较为理想化，涉及面也较广，实施颇为复杂。虽然如此，我们通过认真考察，相信这个模式具有较强的可操作性，其所要求的各种技术条件中国大多已具备，产业政策的改革走向也与其十分吻合，且国外已有成熟的技术和经验可供借鉴，取得成功的把握较大。

一国际药品供应模式的经验与难点

（一）中、美、欧医药产业模式异同

在医改的理论辩论中，常听到“美欧模式之争”。有些学者认为，中国既然选择了欧式的“无差异保障模式”，与美国道路不同，那么就应多关注欧式的配套政策和经验，进而认为美国的产业模式可能与中国不符。其实，各国保障制度差异影响的主要是产业链前端与个体相关的部分政策和业务模式，后端的整体格局和产业调控战略方面各国其实都没有本质差别，只是战术安排有别。所以我国即使不采用美国式的市场化个体业务关系，或者倾向于欧式的福利制度建设，也仍然应重视美国政府和行业自身对产业内部各板块进行监管和调控的设计理念及相关技术工具。

从参保者个人角度来讲，市场化模式主要造成了两点差别：一是“你们谁在乎”，美国主要是保险公司（政府为辅），欧洲主要是政府。二是“我们多买多得吗”，高工资、高纳税、高缴费的人是否获得同比例提高的保险报销上限？若从体制机制设计来看，主要有三个方面常存差异：缴费（筹资）、报销（福利设计）、企业间业务关系（招采、谈判机制、监管尺度等）。最典型的是支付方（保险机构）对服务方（医疗机构）的监管，和双方的相互制约关系。在这一点上，其实各国面对的挑战都一样。

美国毕竟是目前世界上信息技术最领先的国家，也是市场化程度最高的国家，这两个因素相加后造成了美国的商业医疗保险公司极力使用信息化手段来控制医疗费用和药品费用，以降低报销金额。这些费用控制手段中有些是技术性的或科学性的，同样适用于其他国家（包括中国）；而有些是基于其体制机制的，虽不能照搬，但研究其经验教训，也会对我国有所启发。

笔者对以美国为主的国际处方药供应模式进行了一些研究，并试图剥离因资本主义国家制度和高度市场化产业环境而造成的影响甚至是误解，力求发掘出在中国国情之下更有价值的模式和技术，供改革参考。

（二）难点一：垂直整合卓有成效，但仍限于中游

很多产业都追求产业链的“垂直整合”，一些成功的产业也已证明了垂直整合的重大价值和意义。在美国，药品供应产业链的垂直整合也一直是热门话题和重大课题。近年来，美国业界借助信息技术的大发展，在“处方药”的产业供应链改革方面取得了很多引人注目的成绩，新兴的物联网技术也为未来更进一步的“垂直整合”开拓了无限的可能性。

不过，从整个产业链来看，美国目前的处方药供应模式只是实现了产业链“中游”的整合，尚未能与“上游”的厂家完成“物理”上的一体化，只是尽量在价格和信息流方面深化合作、统一标准和平台。同时，“下游”的整合也尚不完善，还不能与最下游（患者端）实现个人健康信息和需求的全面智能化管理。从技术来看，虽然已接近完成“信息化”改造，但尚停留在被动处理信息阶段。不过，近年来在某些群体中已开始尝试基于强大智能化计算机分析能力的“主动式”健康管理服务。

通过分析，笔者认为，在信息技术最领先的美国，之所以还没有在药品供应模式上实现理想的“全程垂直整合”，不是因为技术上的难题，而是因为产业链上下游各环节的利益无法统一。这是市场化产业结构带来的“先天不足”，无所谓对错，既然美国追求了自由竞争，也就自然与“整合”等带有“垄断”意味的字眼天生会有些抵触。在经济全球化的今天，美国市场上的处方药（尤其是非专利仿制药）很多是由其他国家的支柱性制药企业提供的，若想要通过并购等纯市场化手段来实现“上下游整合”又谈何容易。

中国则有一些先天优势，中国特色的社会主义制度在掌控“自由竞争”与“公有主体”之间的微妙平衡方面具有独特的优势，也积累了很多“全球独家”的经验。并且，在中国政府目前的医改大方向下，医保、医院和药房等都是以公有制为主体的，甚至在制药领域也是越来越向大央企、大国企集中，这就为产业整合创造了条件。

通过调研，我们相信，中国已经有条件尝试创造一个在美、欧等发达国家和地区也未能实现的药品供应模式，以公有制产业链为基础载体，以老龄化社会福利建设为长远目标，以慢病长期用药供应为启动手段，在国际上率先打造出一个真正高效的“全程垂直整合”的药品供应模式。其意义甚至可能超出医改本身，在与资本主义市场制度的“国体”对比中，体现“中国模式”的先进性。

本文希望能通过深入思辨和研讨，利用中国独特的产业环境和人力资源结构及优良的信息产业基础，学习部分国家的先进技术与服务经验，创新现代服务模式，在推进国内医改的同时扩大国际视野，解决国际性难题，争取在国际上率先建设起一个理想的老龄社会医药福利管理模式，在医改这个世界性难题上使中国真正走到国际的最前列。

（三）难点二：服药管理难深入，难以实现“个性化与人性化”服务

国际药品供应与管理的一个大难题是“服药管理”，简单来讲就是监督患者是否真的按时足量服药了。这个看似简单的问题，其实意义极为重大，怎么强调都不为过。在美国，研究表明，患者购买回去的药物与实际服用的药物的不一致是医疗浪费的最大原因之一。更有甚者，患者实际服药行为（时间、频率等）常与医嘱不一致，造成的隐性医疗损失较大。

这个世界性难题，即使是美国的大型医药福利管理企业也未能完全解决，只初步实现了“处方审核、采购定价、邮购配送”三大环节的整合，在“服药管理”方面还很不深入，这主要是因为人力资源和产业格局的限制。然而，在中国有实现国际第一例大规模突破的可行性。毕竟中国拥有大量的未充分利用的医护人力资源，并即将建成优良的信息技术基础设施。

（四）PBM模式的成功与不足

美国的药品福利管理（Ｐｈａｒｍａｃｙ Ｂｅｎｅｆｉｔ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ，ＰＢＭ）产业在过去的二十年间取得了巨大的成功，短短时间就从中诞生了３家世界５００强企业。其业务模式虽各有特色，但核心价值和服务都是“控制药品费用”。其成功在很大程度上得益于二十年来信息技术的大爆发，堪称是将信息技术的成果应用与现代服务业的成功典范。

成功案例之一：降胆固醇类药物是２００６年最热销的药物，其中辉瑞制药公司的立普妥（Ｌｉｐｉｔｏｒ）是２００６年全球最热销的药物。但是，立普妥的价格是相当高的，辉瑞制药公司将其视为全球最重要的利润来源。这时，美国的ＰＢＭ企业受医保客户委托，针对立普妥和其他降血脂药物进行了一系列深入的临床与价格等对比研究。调研表明，可通过让不同的病人改用不同的低成本的他汀类药物（Ｓｔａｔｉｎ）来达到同样或更好的疗效。这一措施实施后，当年就为医保节省了１０亿美元。

但是，ＰＢＭ模式也有其局限性，如和厂家的供应链的整合不足、各方利益代表谈判的透明度不足等。中国完全可以借鉴其先进的技术和高效的商业模式，利用以公有制为主体的产业结构，设计出比美国ＰＢＭ更加优越的处方药供应管理模式。

二中国公立医院药品供应改革的难点分析与原则性建议

（一）中国医改的结构性压力:“封顶制”流行的隐患

目前中国医改很多难题的根源是“功能设计”。实际的支付方是社保，但其基本没有能够参与进来。现在经常提的“社保参与公立医院药品供应谈判机制”还没有见到成功实施的报道，根源在于其功能设计与专业手段不匹配，导致社保“管不了”医生，实际就是管不了“医疗服务监督（含药品供应监督）”。

笔者认为，未来中国医改会面临越来越大的结构性压力，其迹象已越来越多地出现在各地医改的“实际操作”中。由于“功能设计”的不足，各地的医改在实际操作过程中存在一些问题，这就是近几年诞生的形形色色的“封顶制”。

不论是按什么指标计算“封顶线”，按人头、病种、人口、上年收入，或者按医院规模，甚至按区域联合体等，归根结底都是某种“封顶制”。其实质是社保系统不再试图深入细致地审查每张报销单里的“医学专业内容”，而是将这项工作交给了医院。也就是说，大趋势是卫生系统自查自纠、自负盈亏；这种改革的设计目的大多是希望医院能够有动力去控制费用，因为省下来的钱基本是归医院的。

初衷虽好，但是隐患不小。“封顶制”的流行，以及社保定位收缩后造成的“角色”缺失，使卫生系统事实上“既是运动员又是裁判员”。这样的改革模式本身没有错，但需要配套建立完善的第三方监管机制。其中，最迫切的就是对公立医院医生“开处方”的监管及相应的处方药供应机制。只有配以实时和高效的第三方监管机制的药品消费和供应体系，才可能自然生成真正合理的市场价格。靠医院和医生自觉进行自我监督是难以令人安心的。

更何况，按照目前中国宏观经济的发展趋势，一定程度的通货膨胀难以避免，这很可能会对各种医改政策的实际落实造成冲击。在中国，通胀的顺序很可能是“资产—物价—工资”。也就是说，未来几年物价的上涨会领先于工资的上涨，从而更加领先于与工资挂钩的社保基金的增长。在越来越大的通胀压力下，卫生系统将很难控制住医疗总费用和成本的上涨，更不要说主动将社保病人的花费控制在“封顶线”以下来为医院或国家社保基金节约费用了。

这样下去，很可能的结果就是，社保基金的花费总是被花到最高封顶线，医院反正难有结余，也就放弃费用控制了。对患者而言，因为通胀的原因，其所得到的服务和保障水平事实上是在下降的，实际负担加重。若引发民怨，这些试图“封顶”的医改措施也就达不到其初始设计的目的了。

（二）老龄群体的长期药品供应具有重大战略意义

在中国这样正在高速进入老龄化社会的国家，加强慢性病和老年病长期用药的管理是十分关键的，具有重大的社会意义。其价值绝不仅限于入选目录里几十种药品的直接费用的降低，更大的意义在于能够大大减少慢性病患者和老年人对医院的依赖和访问次数，极大地降低医疗服务费用和检查费用，减少有限的医疗资源（尤其是大医院的急诊资源）的浪费，并激活各级医疗机构的交流，缓解大医院压力，充分发挥基层社区卫生机构的作用，使医改的各项基础投资和措施更能融会贯通。

我们还可以把视野再扩大些，暂时超越医疗系统本身来思考这个问题。民生问题是中国高速城市化进程中最引人关注的，年轻人有健康、没房子，老年人有房子、没健康；中国正在全面进入老龄化社会；再加上几十年实现计划生育基本国策造成的独特的“四老二小”倒金字塔形家庭结构；宏观经济２０年以出口为导向，此时正面临全球通胀的压力，国家和个人财力都会更加困难。以上四者虽然为中国改革开放取得的成果做出了巨大贡献，但所有政策都必然是有代价的。不幸的是，这四大国策的“代价”的到期时间都将在未来的十年间。四者相加，使中国政府将在未来十年内面临巨大的挑战，这个挑战的规模和复杂程度在世界上都是十分罕见的。

在这个即将来临的大挑战面前，承受压力最大的“社会人群”就是老年人与慢性病患者。生、老、病、死最容易诱发绝望情绪，整个社会集聚的压力最有可能在这个群体中引爆。所以，将这个人群的医药福利管理问题分离出来、优先解决，具有重大的国家战略意义。

对于这个问题的重要性如果能达成共识的话，那么即使为解决这个问题成立新的专管政府部门或机构，也不一定是那么“危言耸听”了。毕竟，它的使命将是建设好一个相对独立的小社会———“慢老社会”，让我们的社会慢点儿老。

（三）打破公立医院处方垄断的难度

中国医改的一个公认的大难题是医院对处方的垄断。对于这个问题已有很多深入的探讨，我们无需重复，只是在此简单总结一下破解处方垄断的难点所在。而本文所建议的“慢药体系”是能够在以下几个难题的破解方面做出贡献的。

破解中国公立医院处方垄断的难点：恶性循环已形成，难从单一环节打破。

（１）医院：极力抵触处方外流，为卖药招数百出。

（２）患者：更信任医院药房，并认为零售药店处方药品种太少。

（３）药店：因为处方药销量小，所以备货少，如此恶性循环，使得更少的患者会来买处方药。

（４）政策：为防止大处方设立单次时限，造成患者必须不断地去医院重新要处方。

从各国医改的经验来看，处方药供应模式改革若不能实现“物理”独立和创新而只是不断地在“旧的人员和旧的设施”基础上尝试“新的政策”的话，就会出现“旧瓶装新酒”的问题，再好的政策和改革措施也敌不过日常操作人员的“对策”。

三主题建议：建立高效的“慢病药品院外供应体系”

下面主要关注三个要点：处方药供应模式、慢性病患者与老年人长期健康管理、现代物流技术在药品供应模式中的应用。并根据这三个要点提出了针对“慢病药品院外供应体系”的建议。

（一）“慢病药品院外供应体系”的设计希望达成三个主要目标

第一，从１００种慢病药物入手，打破处方垄断，部分实现医药分家。

第二，从邮购或电商等入手，垂直整合供应链，部分实现药价控制。

第三，从智能化信息技术入手，发展主动式健康管理，引导老龄社会福利建设。

简称：分出去———医药分家；合起来———三个源头的管理；沉下去———健康与社会管理。

（二）改革思路：壮士断腕，院外涅槃

中国药品供应模式改革探索的现状与困难是“利益纠缠，积重难返”。而现在的药品供应改革手段（如招标改革等）多为横向一刀，犹如斩首必然激起“殊死”抵抗。

笔者认为，在推行横向改革制度的同时，不妨尝试对公立医院的药品供应体系按照品种进行“纵向分割”，分次分批地把一小部分药物分割出来，实行较大力度改革，试点全新的供应制度。这样，不论其他改革政策执行得是否顺利、是急是缓，至少在这些分割出来的药物品种上能够取得明显的改革成效。同时，因为分割的只是公立医院药物的“一小部分”，犹如只是“断腕”，阻力就不会和“斩首”一样大，从而较易取得成功。

我们也可以把这样的改革战略比喻为“剥洋葱”。从现行公立医院药品目录这个“大洋葱”上先剥掉３００多种“基本药物”，再剥掉１００～２００种“慢病药物”，一层层逐渐剥下去，每一层实行不同的新制度，就有望分期分批实现医药分家的总体目标。

药改战术建议：“剥洋葱”———层层推进，分而治之

第一层：基本药物制度

第二层：慢病药物制度（本文重点）

第三层：特贵药物制度

……

第ｎ层：门诊、住院、手术

（三）政策建议一：选择部分（约100种）慢病长期用药，分离独立管理

以控制“血脂、血糖、血压”类药物为主可以视为“基本药物制度”的延伸，不过需要建设全新的高科技供应链体系来保障。

建议政府在基本药物制度之外，挑选适当的慢性病常用药物与老年人常用药物，组成“慢病药物目录”，独立管理，将这些药物的长期处方行为和首次就诊分开，并将其流通管理从现行公立医院药品供应体系中分离开来，部分实现“医药分家”。

首先可以从需要长期重复使用的药品开始，约１００种，主要是高血脂、糖尿病、高血压等慢性病和老年患者用药。这些分离出的药品的供应可以作为国家基本药物制度的第二期来看待。

这个改革方案的关键是将这部分药品的供应从现行体系中彻底分离，并用政策保障其供应体系完全独立，以上述分离出的药品的供应量为基础，建立起独立的、高度压缩的、技术领先的新式药品体系，全程垂直整合供应链，最大限度地提高药品供应的效率和监管力度。

对公立医院来说，这个改革模式相当于“釜底抽薪”，从源头上（患者需求端）将业务直接分流。并且由于全新建设、独立运作，可以避开既得利益集团的干扰和阻挠。

按照笔者的估算，将这１００种左右药物的长期重复供应从医院分流出去，大约会减少医院和医生２０％的药品收入，有望减少５０％以上的药品浪费（含开不必要的药品及开贵药），是非常“划算”的改革政策。

（四）政策建议二：建立省级院外“慢病药福利管理中心”，将“处方中心”“配送中心”“健康中心”三者结合在一起

1招标、采购、处方、配送、服药五大主要环节的“垂直整合”

新的院外供应链必须争取从“物理”上就完全有别于以前的业务链，才有可能避开干扰，打开一片新局面。加上“定价模式”等非物理因素的革新，实现尽量的“分家”。在新的管理体系中，应将药品流通模式与患者服药管理和居民健康管理整合在一个信息化平台上，通过健康档案、物联网、智能药房等新颖的技术手段，实现“招标、采购、处方、配送、服药”全程一体化管理的“五合一”。

2“药品的三个源头”的管理

院外供应链的整合要从“药品的三个源头”开始治理。这“药品的三个源头”不是指流通企业，也不是指采购定价部门，而是指“厂家产药”“处方开药”“患者服药”。改革手段如果从处方开始，就能逐步推进，釜底抽薪，先治本后治标。这样的改革思路体现在业务模式上，就是要实现“三源归一”，力争在同一个地点整合这“三个源头”的管理。

三个源头：物流的源头———厂家；信息流的源头———处方；钱流和需求的源头———患者和社保。

若能将这三个源头产生的业务流程尽早并轨，统一在一个信息平台，并尽量在同一个地点由同一批人员管理，就能产生最高的效率。更重要的是，能减少因业务流程不同轨而造成的业务矛盾和管理困难，真正发挥中国公有制占主体的结构优点，形成强大的执行力。

在处方分析方面，笔者建议，由国家部委或权威协会组织开发“慢病药物处方知识库”及相关智能化应用系统，用超级计算机来“解剖麻雀”。国家出面组织发布权威的“医药管理中心资源库”“规则库”“临床知识库”及“分析引擎”等，可由不同部委负责。

在制定具体的实施方案时，笔者建议参考借鉴国内外一些相关的模式和技术手段，相信会对改革者开拓思路有所启发。值得研究的技术手段有信息技术的三段发展及其应用前景（电子化、自动化、智能化）、物联网的潜力和未来１０年成本趋势、医药信息分析学（Ａｎａｌｙｔｉｃｓ）的萌芽等。

在商业模式方面，建议学习国内消费品电子商务的成功模式和美国政府主导的ＲｘＨｕｂ等项目的经验，以及美国药品福利管理（ＰＢＭ）产业的设计理念与技术，尤其是药物邮购模式的相关技术（智能药房的硬件软件、关联参考价格分析法、主动式健康管理等）。

同时，建议改革者邀请国内外工业系统供应链设计的专家学者参与设计。从积极的角度来讲，我国的医药产业各板块之间的关系是非常简单的，比国外的纯商业化环境更加理想，有利于进行垂直整合，因为横向的大多是“一家人”。在这种条件下，传统工业的专家们也能起到非常大的作用。

3“慢病药品院外供应体系”与国家基本药物制度的关系

（１）品种上可以有一定的重叠。

（２）只针对特定人群。

（３）独立保障体系与相关政策：价格、报销、物流。

（４）在服务层次和业务范围上要比基本药物制度更“深”，要“服务到个人”，真正与个性化的“健康档案”等合为一体。

（５）特点：与“处方行为”直接连接起来。

四中国医药产业格局总体发展建议：建设“环形产业链”的重要性与机遇

环形产业链的定义：“信息流＋物流＋钱流”，合源并轨，共用第三方（ＳｈａｒｅｄＴｈｉｒｄＰａｒｔｙＡｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｏｒ，ＳｈａｒｅｄＴＰＡ）。

从慢病药开始试点，打造“环形产业链”或“产业轴”上的第一个环。中国医改当前大趋势造成的“监督者”角色缺失，需要由国家通过产业结构的调整来修补，设立独立的第三方监管机构。如若处理的技巧高超，也许能够将这个挑战化作机会，创造出国际上其他发达国家也未能完全实现的更加完善的理想产业模式———“环形产业链”，甚至是更高效的“单轴多环产业蓝图”，即建立一个“共用的第三方”，作为环的圆心（或称“中轴”）。这样，任何两个产业板块之间的业务都只需两步（通过共用第三方）就能完成。

“主轴”的功能：“物流＋信息流”。“环”的功能：“钱流＋信息流”。

本文研究的“慢病药品院外供应体系”可以视为第一个“环”，同时为打造产业的核心“轴”奠定基础。第二步就可尝试将国家基本药物制度的实施与这根“轴”联系起来，逐渐从现在的独立链式结构弯曲转化，形成独立的第二个“环”。高值耗材和进口药品等的管理也可逐渐依托主轴强大的信息和物流管理能力，形成更多的环形产业链，从而完善采购和约束机制。

并且，“慢病药品院外供应体系”若能建成，将大大影响药费、医疗费、养老费，影响保健品、日用品供应甚至住宿等产业，相信会有很多企业愿意出资参与建设周边产业环节，国家只需建立政策和基础管理系统即可。在减轻国家负担的同时，促进产业繁荣。